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　　中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(9): 769-810. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20250511-00215.

　　摘   要

　　为进一步表率中国肺癌的防治方法、擢升肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务东谈主员提供专科的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科内行，经过共鸣会议制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》。相较于2024版指南，2025版的更新内容包括：在筛查部分新增了不保举参加肺癌筛查的东谈主群，强调了对肺癌高危东谈主群开展低剂量螺旋CT检查前，应充分示知筛查的可能获益与潜在风险。跟着颐养技能的丰富，对早中期术后及晚期的非小细胞肺癌患者的基因检测内容有了新的调整。关于晚期非小细胞肺癌基因突变患者，除了单药颐养有了更多的采纳之外，更多聚集颐养的应用可能为患者带来更好的疾病收尾时代。此外，关于免疫新提拔、表皮助长因子受体（EGFR）-酪氨酸激酶阻碍剂（TKI）耐药后肺癌患者都有了更多的颐养计谋获批，而关于既往衰退颐养技能的KRAS G12C突变、东谈主表皮助长因子受体2（HER-2）突变及耐药后的小细胞肺癌等，新式的药物可能带来更多的采纳和更好的疗效。指南以国度批准的应用指征为原则，以国内推行可应用的药品为基础，迷惑海外指南保举意见和中国临床实践近况，整合连年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标识物检测和颐养技能以及随访等诊治方面的最新循证医学字据，旨在为各级临床医生、影像、造就等专科东谈主员提供合理的保举建议。

　　【重要词】肺肿瘤；诊断；颐养；指南

　　原发性支气管肺癌简称肺癌，是世界列国发病率和物化率较高的恶性肿瘤之一。我国2022年肺癌新发病例106.06万，占一都恶性肿瘤的22.0%，物化73.33万，占一都恶性肿瘤物化的28.5%。早期肺癌多无彰着症状，临床上多量患者出现症状就诊时已属中晚期，而晚期肺癌患者合座5年生活率在20%独揽。

　　为进一步表率我国肺癌防治方法、擢升肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医生提供专科的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科内行，迷惑国表里指南和中国国情，整合连年来肺癌诊治新进展，制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》，旨在为各级临床医生提供肺癌筛查、诊断、病理、颐养和随访等方面的循证医学字据和领导性建议。

　　第一部分

　　指南制订方法

　　本指南由中华医学会肿瘤学分会发起，启动时代为2024年8月，撰写时代8个月，审稿时代为2025年5月，定稿时代为2025年6月。

　　1. 指南场合东谈主群：本指南主要适用于肺癌高危或已诊断为肺癌的≥18周岁的东谈主群。

　　2. 指南使用者：各级呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科、病理科医务东谈主员。

　　3. 指南制订责任组：本指南制订责任组由呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科、病理科等学科的内行成立指南撰写内行组、通知组及照顾人内行组，具体名单见文后。

　　4. 文件检索：本指南撰写组以“lung cancer”“NSCLC”“SCLC”等为重要词，在PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据学问就业平台等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2025年3月31日，并根据部分文件的参考文件，进行补充检索。纳入支气管肺癌关系当场对照商酌、聚集分析和指南共鸣等，摒除病例敷陈等文件。

　　5. 保举意见酿成过程：当先由指南内行构成员对收罗的临床问题进行充分筛选，随后在对字据进行充分评价的基础上，通过内行组在线问卷调研投票及线上会议，酿成指南保举意见和保举等第。保举等第根据内行投票分为1类、2A类、2B类和3类共4个级别（表1）。

　　6. 利益突破的声明：本指南制订过程中，所有参与本指南内行研讨会的内行和指南责任构成员均已签署书面利益突破声明，与医药企业不存在共鸣关系的利益突破。

　　7. 指南的发布、传播与更新：为了促进指南的传播和临床应用，指南将在专科期刊上发表，发表后将以学术会议等步地在寰宇范围进行宣传。指南制订责任组将如期进行文件检索、字据更新和评价，筹划每年对指南进行更新。

　　第二部分

　　肺癌的筛查

　　为了更好地完毕肺癌的早诊早治，多年来国表里一直用功于通过筛查来镌汰肺癌的关系物化率。好意思国国度肺癌筛查试验的当场对照商酌落幕炫耀，与X线检查比拟，摄取低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography， LDCT）对肺癌高危东谈主群进行筛查可使肺癌物化率下落20%。西洋多家医学组织的肺癌筛查指南均保举在高危东谈主群中摄取LDCT进行肺癌筛查。连年来，我国越来越多的医疗机构已开展LDCT肺癌筛查。与西方国度比拟，我国的肺癌发病危机因素更为复杂，除抽烟外，在二手烟、环境油烟等抽象因素的影响下，我国女性非抽烟东谈主群发生肺癌的比例远高于西方东谈主群，因此，在肺癌筛查的具体实践中必须研讨到东西方东谈主群的各异。基于我国的肺癌筛查实践和既往的国表里筛查指南，本指南制订了如下参考意见。

　　一

　　筛查东谈主群的采纳

　　（一）年岁段（2A类保举字据）

　　寰宇肿瘤统计数据炫耀，肺癌的年岁别发病率及物化率在45岁之后权贵增多，因此，保举肺癌筛查的肇始年岁为45岁。

　　（二）肺癌的危机因素（2A类保举字据）

　　肺癌筛查的获益跟着肺癌发病风险的增多而增多，对高危东谈主群进行筛查是咫尺国表里内行的共鸣。本指南关于高危东谈主群的采纳充分研讨了除年岁外的其他肺癌危机因素，迷惑中国东谈主群肺癌的发病特质，保举在稳健年岁段的基础上，对含有下列危机因素之一的东谈主群进行肺癌筛查。

　　1. 抽烟：抽烟可权贵增多肺癌的发病风险。抽烟东谈主群的肺癌发病及物化风险高于不抽烟东谈主群，既往抽烟东谈主群的肺癌发病和物化风险亦权贵升高。同期，抽烟量和肺癌发病风险呈线性正关系趋势。肇始抽烟年岁越小、逐日抽烟量越大、陆续时代越长激勉肺癌的相对危机度越大。建议抽烟量≥20包年的东谈主群进行肺癌筛查。戒烟可使肺癌发病风险跟着时代的推移而镌汰，但与从未抽烟的东谈主比拟，即使在戒烟突出15年后，患肺癌的风险仍高于从未抽烟者。抽烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型助长，因此，重度抽烟东谈主群若条目允许可进行荧光支气管镜筛查，同期开展戒烟宣宣老师。

　　2. 二手烟或环境油烟吸入史：亚裔东谈主群中非抽烟女性的肺癌发生率权贵高于西洋东谈主群，可能与二手烟披露和厨房等阵势的环境油烟披露商酌。聚集分析落幕炫耀，二手烟披露可权贵增多肺癌的发生风险。炒、炸等烹调款式产生的厨房油烟可导致DNA毁伤或癌变，可能是中国非抽烟女性罹患肺癌的要紧危机因素之一。

　　3. 行状致癌物资披露史：恒久讲和氡、砷、铍、铬、镉特别化合物等高致癌物资者更易罹患肺癌。石棉披露可权贵增多肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟亦然明确的肺癌致癌物。

　　4. 个东谈主肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能佩带格外基因突变，基因突变可增多肺癌的发病风险。关于肺癌基因筛查的商酌咫尺仍在进行中。

　　5. 一二级支属肺癌家眷史：一级支属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险彰着升高。有肺癌家眷史的东谈主群可能存在可遗传的肺癌易感位点。

　　6. 慢性肺部疾病史：慢性侵犯性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者的肺癌发病率高于健康东谈主群。支气管肺组织的慢性炎症特别愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。

　　连年来，有商酌发现使用风险模子进行肺癌高危东谈主群筛选，相较于传统的风险因素筛选有更好的筛查效率。将来，愈加完善的肺癌发病风险模子有望成为高危东谈主群筛选的要紧技能之一。

　　关于因本人因素，预期不成耐受以根治为观念的颐养（如手术、放疗、消融等）的东谈主群，不保举参加肺癌筛查。

　　二

　　筛查技艺

　　（一）LDCT（1类保举字据）

　　咫尺国表里的肺癌筛查指南均保举摄取LDCT用于肺癌筛查。多项商酌均炫耀，与胸部X线比较，LDCT可权贵擢升肺癌的检出率并镌汰肺癌关系物化率，具有较高的贤惠度和特异度。本指南保举摄取LDCT进行肺癌筛查。建议对肺癌高危东谈主群开展LDCT检查前，应充分示知筛查的可能获益与潜在风险。

　　（二）其他技艺（3类保举字据）

　　关于可疑的气谈病变，建议摄取支气管镜进一步检查。关于重度抽烟的患者，条目允许的情况下，可行荧光支气管镜检查。东谈主工智能提拔技艺可镌汰CT东谈主工读片的压力，并在一定进度上擢升肺部结节诊断的准确性。通过外周血轮回肿瘤细胞、外泌体、本人抗体、轮回肿瘤DNA（circulating tumor DNA， ctDNA）、microRNA等技能进行肺癌筛查的方法仍在探索中，肺癌本人抗体关系检测也可算作肺部结节危机分层的参考磋磨。提拔检测技能和LDCT筛查的聚集应用可在一定进度上擢升筛查的效率。

　　三

　　筛查频率（2A类保举字据）

　　建议肺癌筛查的拆开时代为1年，不保举拆开时代＞2年的筛查模式。年度筛查落幕频频者，建议每1～2年连接筛查。

　　四

　　筛查组织东谈主员（1类保举字据）

　　实施肺癌筛查的重要是必须有多学科内行共同互助的团队，保举进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科互助团队。

　　五

　　筛查CT质控和阅片测量要求（2B类保举字据）

　　（一）CT质料收尾

　　建议有条目的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈横卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压100～120 kVp，管电流≤40 mAs。扫描后原始数据摄取肺算法或规范算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625～1.25 mm，层间有20%～30%重迭。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，摄取最大密度投影重建，有助于结节形态的不雅察。

　　（二）阅片要求

　　建议使用DICOM步地在责任站或PACS进行阅片，摄取肺窗（窗宽1 500～1 600 HU，窗位-650～-600 HU）及纵隔窗（窗宽350～380 HU，窗位25～40 HU）分别进行阅片。建议摄取多平面重组及最大密度投影阅片，多场合炫耀肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议摄取图像对比而非敷陈，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分要紧。

　　（三）测量要求

　　1. 测量款式：＜10 mm的结节长径由合座结节詈骂轴直径的平均值暗意，≥10 mm的结节需要分别测量纪录詈骂径。

　　2. 测量值的单元：测量落幕和均值需纪录为最接近的整毫米数（四舍五入法）。

　　3. 随访对比：判断结节的阶段性助长应使用咫尺及上次的CT扫描进行对比，但评估结节的恒久生万古，保举与既往的CT扫描进行对比。

　　六

　　筛查落幕治理（2A类保举字据）

　　（一）基线筛查落幕治理建议

　　（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性落幕），或检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性因素平均长径＜5 mm，建议参加下年度LDCT筛查。（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性因素平均长径≥5 mm，如无法摒除恶性结节，建议随访或必要时抗感染颐养后复查高分辨率CT（high resolution computed tomography， HRCT）；如结节实足招揽，建议参加下年度LDCT筛查；如结节部分招揽，3个月后复查HRCT；如连接招揽或实足招揽，建议参加下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科诊断后决定是否进行临床颐养。关于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床颐养。

　　（二）年度筛查落幕治理建议

　　（1）如筛查落幕为阴性或上年度检出结节无变化，建议参加下年度LDCT筛查。（2）如上年度检出结节增大或实性因素增多，建议进行临床颐养。（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议参加下年度筛查；如增大，建议多学科诊断后决定是否进行临床颐养或参加下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染颐养后复查HRCT，如结节实足招揽，建议参加下年度筛查；如结节部分招揽，6个月后复查HRCT，如连接招揽或实足招揽，建议参加下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科诊断后决定是否进行临床颐养。

　　（三）多发结节的治理

　　关于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应安谧进行评估，除非病理学明确为转换。关于高度怀疑转换性病灶应试虑进行病理学活检。条目允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。关于患者因多发结节导致颐养决议采纳贫窭时，建议摄取多学科盘问款式详情颐养决议。

　　（四）假阳性与过度诊断

　　尽管肺癌筛查可镌汰肺癌物化率，但筛查仍存在一些潜在的危害，如假阳性落幕，可导致不必要的有创检查，并进一步导致过度诊断和过度颐养。尤其2021版WHO肺肿瘤组织学分型已将原位腺癌（adenocarcinoma in situ， AIS）和肺不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia， AAH）归入腺样前体病变，因此关于筛查发现肺部结节的处理更应严慎。故建议筛查机构通过完满的阐述及先容使筛查东谈主群充分了解肺癌筛查的益处、局限性和潜在的危害。

　　（五）参与度与服从性

　　肺癌筛查中，高危东谈主群的参与度与服从性是保证筛查顺利实施的要紧因素，连年来越来越被意思。建议可通过患者老师及科普等步地擢升社区住户对筛查的果断，以保证较高的筛查参与度与服从性。

　　（六）戒烟建议

　　在肺癌筛查中建议开展戒烟宣宣老师，对每位抽烟的筛核对象都应建议戒烟，必要时可建议戒烟门诊就诊，以提供相应的医疗侵犯及药物颐养。同期，建议示知筛查不应被视为戒烟的替代方法。

　　肺癌筛查的东谈主群采纳见图1，基线筛查出肺结节治理经由见图2，年度筛查肺结节治理经由见图3。

　　第三部分

　　肺癌的诊断

　　肺癌诊断经由见图4。

　　一

　　肺癌的临床发扬

　　中央型肺癌可发扬出相应的临床症状及体征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、气急、胸痛、声息沙哑、吞咽贫窭、上腔静脉抽象征、膈肌麻木、胸腔和心包积液、Pancoast抽象征等。远方转换可因转换部位的不同而出现不同的症状。周围型肺癌早期常无呼吸谈症状，跟着病情的发展，可出现相应的呼吸谈症状或转换引起的关系症状。少数肺癌患者可出现一些非凡的并非由肿瘤径直侵犯或转换引起的症状和体征，称副癌抽象征，常发扬为胸部除外的脏器关系症状，如高钙血症、抗利尿激素分泌格外抽象征、异位库欣抽象征、神经肌肉功能格外、血液系统格外等。

　　二

　　肺癌的提拔影像学检查

　　肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查观念，合理、灵验地采纳1种或多种影像学检查方法。

　　肺癌的医学影像学检查方法主要包括X线影相、CT、MRI、正电子放射经营机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）、超声、核素显像等方法。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。

　　（一）胸部X线影相

　　胸部X线影相是胸部的基本检查方法，频频包括胸部正、侧位片。发现胸部X线影像格外时，应有针对性地采纳进一步的影像检查方法。固然X线影相空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，咫尺多用于旧例检查或胸部术后复查等。

　　（二）胸部CT

　　胸部CT可灵验检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是咫尺肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的最主要的影像学检查技能。CT检查的上风：（1）密度分辨率高，可检出长径2 mm以上的轻捷结节及胸部X线影相时遮掩或重迭区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；（2）容积网络，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有辨别道理的影像学特征，也有助于精确随访；（3）对比剂增强检查可提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可擢升病灶的定性智商、炫耀实性病灶的血供情况，还可匡助检出、折柳血管和肺门及纵隔有无增大淋恭维，对作念出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有要紧道理。

　　（三）MRI检查

　　MRI一般无须于肺癌原发灶的旧例检查，但可采纳性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，炫耀肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，长径＞8 mm疑难实性肺结节的辨别诊断等。MRI检查在肺癌精确疗效评价中有要紧潜在价值。另外，保举使用增强MRI检查判定有无脑转换、局部可疑骨转换及可疑脊髓转换等。

　　（四）PET-CT检查

　　PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾勒（尤其吞并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最好方法之一。PET-CT关于脑和脑膜转换诊断的明锐度相对较差，必要时需与脑部增强MRI聚集诊断以擢升检出率。保举有条目者进行PET-CT检查。

　　（五）超声检查

　　超声检查常用于检查肺癌患者腹部脏器及浅表淋恭维有无格外，对浅表淋恭维、附进胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声领导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。

　　（六）骨扫描

　　骨扫描是判断肺癌患者有无骨转换的旧例检查，是筛查骨转换的首选款式。当骨扫描检查发现可疑单发骨转换时，可行局部MRI检查等进一步阐述。

　　对肺癌患者进行分期诊断时，有条目者可进行PET-CT和头部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋恭维）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。不同影像学检查方法的优污点见表2。

　　三

　　获取肺癌细胞学或组织学检查技艺

　　获取病理学标本时，若条目允许，除细胞学取材外，建议尽可能获取组织标本，除用于诊断外，还不错进行基因检测。

　　（一）痰液细胞学检查

　　痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌很是概略通俗的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且病理分型较为贫窭。

　　（二）胸腔穿刺术

　　胸腔穿刺术不错获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心千里淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可擢升病理阳性诊断率。对位于其他部位的转换性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理字据。

　　（三）浅表淋恭维和皮下转换病灶活组织检查

　　关于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋恭维肿大，可进行活检以获取病理学诊断。

　　（四）经胸壁肺穿刺术

　　在CT或超声领导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。

　　（五）支气管镜检查

　　支气管镜检查是肺癌的主要诊断器具之一。支气管镜可参加4～5级支气管，匡助肉眼不雅察近端约1/3的支气管黏膜，并通度日检、刷检以及灌洗等款式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌洗聚集应用不错擢升检出率。旧例支气管镜检查的不及主要包括：（1）检查范围有限，关于外周2/3的呼吸谈无法进行肉眼不雅察；（2）关于支气管腔外病变及淋恭维等无法径直不雅察；（3）关于呼吸谈黏膜上皮异型细胞增生及原位癌的诊断率不高。荧光支气管镜是期骗肿瘤组织的自体荧光性格有别于频频组织这一道理开发出的气管镜检查技艺，聚集旧例气管镜检查可彰着擢升对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。关于旧例支气管镜无法不雅察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单元的具体条目，通过细或超细支气管镜、X线透视、径向超声探头、电磁导航支气管镜等领导支气管镜技艺以获取病理落幕。

　　（六）经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）和超声支气管镜领导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided TBNA, EBUS-TBNA）

　　传统TBNA根据胸部病灶CT定位操作，对术者技艺要求较高，不算作旧例保举的检查方法，有条目的病院可开展。EBUS-TBNA可在超声领导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋恭维穿刺，更具安全性和可靠性。当怀疑纵隔和肺门淋恭维存在转换可能而其他分期技能难以详情时，保举摄取EBUS-TBNA等有创技能明确淋恭维状态。

　　（七）纵隔镜检查

　　纵隔镜检查取样较多，是辨别伴纵隔淋恭维肿大的胸部良恶性疾病的灵验方法，亦然评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。

　　（八）胸腔镜

　　内科胸腔镜可用于不解原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可灵验地获取病变肺组织，关于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部轻捷结节病变，通过胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对研讨为中晚期肺癌的患者，在其他检查方法无法明确病理的情况下，也不错摄取胸腔镜行肺内病灶、胸膜组织检查，为制定全面颐养决议提供可靠依据。

　　四

　　肺癌的血清学实验室检查

　　血清学检查有助于肺癌的提拔诊断、疗效判断和随访监测。

　　咫尺保举常用的原发性肺癌标识物有癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen， CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）、细胞角卵白19片断抗原（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1， CYFRA21-1）、胃泌素开释肽前体（pro-gastrin-releasing peptide， ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen， SCCA）等。肿瘤标识物聚集检测可擢升其在临床应用中的贤惠度和特异度。

　　肺癌的诊断频频需要迷惑影像学和病理学检查。固然肺癌血清肿瘤标识物的贤惠度和特异度不高，但其升高未必可早于临床症状的出现。因此，检测肺癌关系的肿瘤标识物，有助于提拔诊断和早期辨别诊断并臆想肺癌病理类型。肿瘤标识物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，保举在首次诊断及动手颐养前行肿瘤标识物检测了解其基线水平，监测颐养后动态变化可在肿瘤的疗效和预后判断中阐述一定作用。在对肿瘤患者恒久监测过程中，改造肿瘤标识物检测方法可导致落幕各异，因此，不同检测方法的肿瘤标识物落幕不宜径直比较。珍重摒除饮食、药物、吞并疾病等其他因素对检测落幕的影响。关于影像学检查无明确新发或进展病灶而只是肿瘤标识物陆续升高的患者，建议寻找原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。

　　（一）SCLC

　　NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选磋磨。NSE由核心或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学落幕无法确诊时，NSE不错提拔撑持SCLC的诊断；溶血会权贵影响NSE检测落幕，应在60 min内与红细胞分离检测，提神假性升高。ProGRP算作单个标识物对SCLC诊断的特异度优于其他标识物，且与SCLC分期呈正关系，有助于辨别SCLC和良性肺部疾病。ProGRP浓度升高也会出当今肾功能不全的患者中，其水平与血清肌酐商酌，因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时，应当先评估患者的血清肌酐水平。

　　（二）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）

　　在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于诊断NSCLC。CEA在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为彰着，且贤惠度较高。但需珍重CEA增高还可见于消化谈肿瘤和肺间质纤维化等。聚集检测CYFRA21-1和CEA不错擢升对肺腺癌诊断的贤惠度和特异度。恒久抽烟东谈主群CEA水平可能略高于健康东谈主群。CYFRA21-1亦然NSCLC的明锐磋磨之一，应珍重外伤和唾液混浊以及在肾功能衰退的患者中CYFRA21-1可能会出现假性升高。SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞状细胞癌有较高的特异度，不错提拔组织学诊断。但是，单一的标识物并不成辨别SCLC和NSCLC。约10%的NSCLC对神经内分泌标识物中至少1种存在免疫反应。若聚集检测NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等磋磨，可擢升辨别准确率。

　　第四部分

　　肺癌的病理学评估

　　一

　　病理学亚型

　　（一）病理学评估

　　病理学评估的观念在于明确病变性质并为临床病理分期提供关系信息，同期还包括分子检测标本的质料收尾。病理学评估标本类型包括细胞学标本、活检标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本。

　　1. 细胞学标本或活检标本：（1）依据2021年版WHO分类诊断，病理诊断同期尽可能保留满盈标本进行分子生物学和免疫颐养关系检测（1类保举字据）。（2）颐养后疾病进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求作念相应的分子病理检测和免疫颐养关系检测（2A类保举字据）。（3）争取明确组织亚型，当标本无彰着分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌非专指型（non-small cell carcinoma-not otherwise specified， NSCC-NOS；2A类保举字据）。（4）关于细胞学标本，尽可能同期制作细胞蜡块（2B类保举字据）

　　2. 手术切除标本：手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期、分子病理检测和预后关系信息，包括肿瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神经周围侵犯、胸膜侵犯、手术切缘是否有肿瘤组织、气腔内播散（spread through air spaces， STAS）及淋恭维转换等（2A类保举字据）。（1）淋恭维转换数量及部位需要在敷陈内谛视表明，原发肿瘤浸润至附进淋恭维应诊断为淋恭维转换。（2）可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实。（3）STAS是肺癌术后复发的高危因素，与预后不良关系（2A类保举字据）。STAS是指主肿瘤旯旮外的肺内容中第一层肺泡腔及/或除外的肺泡腔内存在肿瘤细胞，不错发扬为微乳头、实性细胞团、单个散在细胞等步地，至少应有2个STAS簇，并摒除各式东谈主为假象；但不保举在活检样本与冰冻切片中诊断STAS，因可能存在局限性或假象。（4）对肿瘤大小以及肿瘤与手术切缘、周围组织等的距离应当进行准确测量，测量精度为毫米。（5）关于肺内多发病灶，建议按照海外分类规范保举的方法评估各病灶的关系。

　　3. 新提拔颐养后肺癌手术切除标本病理评估：NSCLC摄取新提拔颐养（如化疗、放化疗、分子靶向颐养、免疫颐养或将来新疗法，单药或者聚集给药），病理学评估能够较准确地反应临床疗效，是新提拔颐养后疗效评估的要紧方法。对所有领瘤床的切片摄取半定量评估方法抽象评估瘤床内的主要因素百分比，咫尺保举评估3种主要因素，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），3种因素之和为百分之百。主要病理缓解是指新提拔颐养后原发灶瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，不管淋恭维内有无活肿瘤细胞残存；病理实足缓解是指新提拔颐养后原发灶瘤床内和淋恭维内均无残存活肿瘤细胞。咫尺，关于淋恭维病理反应评估的临床道理尚不解确。敷陈可对肿瘤床间质淋巴细胞种类及三级淋恭维构加以标注（3类保举字据）。

　　NSCLC新提拔颐养后病理分期摄取好意思国癌症聚齐集第9版TNM分期系统，T分期中肿瘤大小调整为残存肿瘤的大小，N分期需要根据淋恭维内有无肿瘤细胞归入相应N分期，即海外肺癌商酌协会（International Association for Study of Lung Cancer， IASLC）病理委员会内行保举的yp-TNM分期。

　　（二）病理组织学类型

　　组织学分型摄取2021年版WHO肺肿瘤组织学分型规范。

　　1. 组织标本诊断原则（1类保举字据）

　　（1）鳞状细胞癌及先行者病变：鳞状细胞癌是出现角化和（或）细胞间桥或抒发鳞状细胞分化标识的上皮性恶性肿瘤。鳞状细胞癌分为鳞状细胞癌、非专指（包括角化型、非角化型和基底样鳞状细胞癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌为低分化的鳞状细胞癌伴有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，EB病毒往往阳性，需珍重与鼻咽癌肺转换辨别。鳞状细胞癌先行者病变包括鳞状非典型增生和原位鳞状细胞癌。

　　（2）腺癌及先行者病变：腺癌包括微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。MIA是指肿瘤以贴壁型因素为主，且浸润因素最大径≤5 mm。MIA肿瘤大小≤30 mm且均无胸膜、支气管、脉管侵犯、肿瘤性坏死以及STAS。肺浸润性非黏液腺癌为形态学或免疫组织化学具有腺样分化的字据。常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型羼杂存在。病理诊断按照各亚型所占比例从高至低次序列出，各式亚型所占比例以5%为增量。手术样本中浸润性非黏液性腺癌分级参考IASLC病理委员会所建议的规范，即根据腺癌中占上风的组织学类型以及高等别结构的占比分红3级，1级为高分化，2级为均分化，3级为低分化。高分化为贴壁为主型，无高等别因素或者高等别因素＜20%；均分化为腺泡或乳头为主型，无高等别因素或者高等别因素＜20%；低分化为任何组织学类型腺癌伴有≥20%的高等别因素。高等别结构包括实体型、微乳头型、筛状和（或）复杂腺体结构（即交融腺体或单个细胞在促结缔组织增生的间质中浸润）。腺癌先行者病变包括AAH和AIS。AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤实足取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不成诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。

　　（3）腺鳞癌：指含有腺癌和鳞状细胞癌2种因素，每种因素占一都肿瘤占比≥10%。

　　（4）神经内分泌肿瘤：包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors， NETs）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas， NECs）；其中NETs包括典型类癌和不典型类癌，NECs包括SCLC和大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma， LCNEC）。SCLC转换也不错是表皮助长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）突变或其他NSCLC驱动基因突变酪氨酸激酶阻碍剂（tyrosine kinase inhibitor， TKI）颐养后的耐药机制之一。复合型SCLC是指SCLC吞并NSCLC的任何一种组织学类型。吞并大细胞何况大细胞因素占比≥10%时，诊断为复合型SCLC/LCNEC或SCLC/大细胞癌，吞并其他NSCLC无比例要求。复合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC因素。核分裂及坏死磋磨是折柳4种神经内分泌肿瘤类型的主要病理磋磨（1类保举字据）。Ki-67增殖指数在小活检标本中辨别NETs和NECs有匡助（2A类保举字据）。神经内分泌标识物仅用于形态学怀疑神经内分泌肿瘤的病例。4种神经内分泌肿瘤的特质见表3。

　　（5）大细胞癌：大细胞癌为一种未分化非小细胞癌，在细胞形态、组织结构、免疫组织化学染色和粘液特殊染色等方面衰退神经内分泌癌、鳞状细胞癌、腺癌以及多形性癌的特质，是摒除性诊断。

　　（6）赘瘤样癌：赘瘤样癌包括多形性癌、癌赘瘤和肺母细胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨细胞因素的NSCLC，或实足为梭形细胞癌或巨细胞癌因素。癌赘瘤是羼杂赘瘤因素的NSCLC。肺母细胞瘤包含初级别胎儿型腺癌及原始间充质因素的双向分化性肿瘤。

　　（7）其他上皮源性肿瘤：胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤（SMARCA4-deficient undifferentiated tumor， SMARCA4-UT）是一种高等别恶性肿瘤，主要累及成年东谈主胸部，具有权贵男性倾向，多发生在重度抽烟者，何况具有抽烟关系基因改造，组织学发扬为未分化或横纹肌样表型并伴有SMARCA4缺失。SMARCA4-UT多呈侵袭性助长，预后差，频频对细胞毒性化疗无效。约5%～10%的经典NSCLC以及部分甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1， TTF-1）阴性的NEC（SCLC和LCNEC）存在SMARCA4抒发缺失，其临床道理有待进一步商酌。伴睾丸核卵白基因重排的中线癌为一种低分化癌，组织学发扬为单一形态的小-中等大小未分化细胞，伴有转眼角化。肿瘤有15q14的NUTM1基因重排，抒发睾丸核卵白。NUT癌极具侵袭性，临床易误诊，频频对细胞毒性药物化疗疗效欠佳，部分商酌撑持免疫颐养聚集化疗存在一订价值，靶向BRD4的BET小分子阻碍剂颐养NUT癌的临床商酌正在进行中。玻璃样变透明细胞癌为低度恶性的涎腺型上皮性肿瘤，苍凉，是主要发生于中央气谈的息肉样肿物。组织学发扬为玻璃样或黏液变性间质中胞浆透明或嗜酸性肿瘤细胞条索状、小梁状或巢状浸润性助长。EWSR1-ATF1基因交融是其特征性分子事件。其他非凡类型请参阅2021年版WHO分类。

　　（8）肺内多原发肺癌和肺内转换的折柳：抽象性组织学评估多量情况下不错折柳肺内多原发肺癌（separate primary lung carcinomas， SPLC）和肺内转换（intrapulmonary metastases， IPM），迷惑更大领域的二代测序（next-generation sequencing， NGS）技艺进行分子分析有助于完毕更准确的分类。保举迷惑组织病理、分子病理特征及多学科盘问等判断肺腺癌SPLC和IPM（2A类保举字据）。迷惑机器学习和数字病理学的新技艺概况会在将来发展成为折柳SPLC和IPM的有价值的诊断器具。

　　（9）转换性肿瘤：肺是全身肿瘤的常见转换部位，应珍重除外转换性肿瘤。免疫组织化学有助于辨别组织着手，如肺（TTF-1和Napsin A）、乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、肾细胞癌（PAX8和RCC）、胃肠谈（CDX2、Villin和SATB2）、前哨腺（NKX3.1和前哨腺特异性抗原）和间皮（WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3）等。

　　2. 细胞学标本诊断原则（2A类保举字据）

　　（1）尽可能少使用NSCC-NOS的诊断；（2）当有配对的细胞学和活组织检查标本时，应抽象诊断以达到一致性；（3）肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的标本，均应尽可能制作细胞学蜡块；（4）细胞学标分内型不建议过于细化，仅作腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS分型即可。

　　二

　　病理诊断商酌标识物检测（1类保举字据）

　　（一）原则

　　关于小活检标本严慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于颐养关系分子检测。

　　（二）神经内分泌标识物

　　常用神经内分泌标识物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1，转录因子ASCL1、NEUROD1、YAP1及POU2F3免疫组化染色对SCLC分子分型有匡助，但关系内容仍处于探索商酌阶段，其中POU2F3关于SCLC辨别诊断有匡助，特别是在经典神经内分泌标识物阴性的情况下（2A类保举字据）。大部分SCLC有RB卵白丢成仇p53过抒发或不抒发。免疫组化Ki-67增殖指数是辨别SCLC和不典型类癌的要紧磋磨，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，免疫组化Ki-67增殖指数在SCLC中一般为30%～100%，在类癌中＜30%。

　　（三）形态学不解确的肺癌

　　活检标本使用1个腺癌标识物TTF-1和1个鳞状细胞癌标识物（P40）不错治理绝大部分NSCLC的分型问题。关于手术标本：（1）使用一组抗体辨别腺癌、鳞状细胞癌；（2）当出现神经内分泌形态时，用一组分子标识物证实神经内分泌分化；（3）关于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫组化检测，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等非凡组织学类型。

　　（四）其他苍凉类型肺癌

　　关于具有不同进度淋巴细胞的非角化性鳞状细胞癌怀疑淋巴上皮癌的病例进行EBER原位杂交检测。涎腺型肿瘤部分具有特征性基因交融改造，可进行交融基因检测提拔诊断。

　　三

　　分子病理学检测

　　（一）标本类型

　　除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医生质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适当分子检测的组织学类型，并确保有足量肿瘤细胞索求DNA或RNA（1类保举字据）。如具备条目可进行肿瘤富集操作（2A类保举字据）。

　　（二）基本原则

　　1. 尽量保留满盈组织进行分子检测：NSCLC组织，特别是晚期NSCLC，标本旧例组织学诊断后尽量保留满盈组织，以便进行分子生物学检测，根据分子分型领导颐养（1类保举字据）；晚期NSCLC组织学诊断后需保留满盈组织进行分子生物学检测，根据分子分型领导颐养（2A类保举字据，表4）。

　　2. 基因检测部位：原发肿瘤和转换病灶均适于驱动基因检测（1类保举字据）。

　　3. 含腺癌因素的NSCLC分子检测阐述：晚期或转换性含腺癌因素的NSCLC，不管其临床特征（如抽烟史、性别、种族或其他等），应旧例行EGFR、ALK重排（含Ventana IHC检测ALK（克隆号D5F3）卵白抒发）、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子越过突变、神经养分因子受体酪氨酸激酶（neurotrophin receptor kinase， NTRK）1/2/3重排、东谈主表皮助长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2， HER-2）/ERBB2突变以及KRAS突变的分子生物学检测（1类保举字据），ⅠB～ⅢA期术后患者手术病理标本需旧例行EGFR突变检测、ALK交融、要道性物化受体配体1（programmed death-ligand 1， PD-L1）抒发（1类保举字据）。驱动基因的检测应采纳经国度官方批准的试剂和平台斥地。检测方法根据实验室条目采纳NGS或RT-PCR方法。珍重使用的检测试剂盒的获批基因和涵盖的检测位点信息。

　　4. DNA+RNA双检：临床实践中，期骗基于DNA的检测技艺对标本进行一次性NGS检测较为广泛，而基于RNA的检测技艺对交融基因的检测可能更为准确。研讨到肺癌患者肿瘤组织获取有限、颐养的实时性以及检测的经济性，建议有条目的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次性同步基于RNA与DNA的驱动基因变异（交融/突变）检测。

　　5. 耐药后基因检测：关于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：（1）EGFR T790M检测：关于一、二代EGFR-TKI耐药后无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测（1类保举字据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。（2）MET扩增检测：FISH是基因扩增检测的“金规范”，较为广谱的NGS panel检测有助于提供更多耐药机制关系信息（2A类保举字据）。

　　6. ctDNA检测：若组织标本不可及或组织有限不及以进行分子生物学检测时，可期骗ctDNA检测EGFR突变（1类保举字据）和MET14外显子越过突变（2A类保举字据）。

　　7. 肿瘤免疫颐养患者的筛选：（1）PD-L1抒发水平是最早用于免疫颐养疗效臆想和场合东谈主群筛选的磋磨，亦然咫尺应用最广、字据最多的免疫颐养疗效臆想生物标识物。免疫组化检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的颐养药物，判定规范及阈值需参阅各试剂盒的使用阐述，负责诊断的病理医生须通过相应的判读培训。除晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的NSCLC患者需要进行PD-L1抒发检测除外，触及NSCLC新提拔或术后提拔免疫颐养的患者，保举进行PD-L1免疫组化检测（1类保举字据）。（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden， TMB）是指在特定基因组区域内，平均每兆碱基对中所包含的体细胞非同义突变的数量，它能够波折反应肿瘤产生新抗原的智商。咫尺，TMB在检测平台、阈值的采纳及检测基因数量不谐和等方面还存在诸多待治理问题。（3）其他，如微卫星不褂讪或错配成立基因漏洞、肿瘤浸润淋巴细胞、T细胞炎症基因抒发谱、肿瘤基因组特征、免疫阻碍性标识物、患者胚系遗传因素如东谈主类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）Ⅰ类各种性、宿主肠谈微生物菌群各种性、表不雅遗传因素等咫尺均在探索中，暂不算作旧例保举。

　　第五部分

　　肺癌的分期颐养原则

　　外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的保举优选局部颐养款式。

　　Ⅲ期NSCLC是一类异质性彰着的肿瘤。根据IASLC第9版TNM分期，Ⅲ期NSCLC分为ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期，其潜在可切除性需从剖解学与肿瘤学双重维度抽象评估，从剖解学考量主要指外科技艺上达到根治切除较为贫窭的T4肿瘤，从肿瘤学考量主要指同侧纵隔多组淋恭维转换N2b～ⅢA/B期肿瘤，手术切除后复发转换率高，较难获取根治效率。关于潜在可切除的Ⅲ期NSCLC，接受术前新提拔颐养可能是有匡助的。Ⅲ期不可切除包括纵隔淋恭维转换呈巨块型（＞3 cm）或者转换淋恭维外侵周围结构，以及对侧纵隔或锁骨上淋恭维转换（N3～ⅢB/C期）肿瘤。驱动基因阴性的Ⅲ期不可切除NSCLC颐养以根治性同步放化疗为主要颐养模式（1类保举字据）。关于可切除及潜在可切除者，颐养模式为除外科为主的抽象颐养（2A类保举字据）。

　　Ⅳ期NSCLC患者的全身颐养建议在明确患者NSCLC病理类型（鳞或非鳞）、驱动基因突变状态和PD-L1抒发后，进行好意思国东部肿瘤互助组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）功能状态（performance status， PS）评分（表5）的基础上，采纳适当患者的全身颐养决议。

　　第六部分

　　肺癌的颐养

　　一

　　Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的抽象颐养（图5）

　　（一）基本原则

　　根治性外科手术切除（剖解性肺切除和纵隔淋恭维清扫或采样）是早期NSCLC的保举首选局部颐养款式。

　　（二）外科颐养的要紧性

　　外科医生应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展进度和患者的功能现象决定手术指征和手术款式。高危患者身段功能现象可能无法耐受根治性手术切除时，应当先由包括外科医生在内的多学科团队进行盘问，决定其他局部颐养款式，如立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy， SBRT）、冷冻和射频消融等。

　　（三）手术款式

　　1. 新提拔颐养：完满透彻切除是保证手术根治性和分期准确性、加强局部收尾和恒久生活的重要。关于可切除及潜在可切除NSCLC，可使用化疗或纳武利尤单抗聚集含铂双药化疗（T2b肿瘤长径≥4 cm或N1～2淋恭维阳性，1类保举字据）、化疗聚集帕博利珠单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类保举字据）、化疗聚集度伐利尤单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类保举字据）、化疗聚集替雷利珠单抗（Ⅱ～ⅢA期，1类保举字据）、化疗聚集特瑞普利单抗（ⅢA～ⅢB期，1类保举字据）进行新提拔颐养，新提拔颐养后进行根治性手术切除，术后可予免疫看护，也可进行多学科诊断后决定后续提拔颐养决议。

　　2. 具体手术款式：剖解性肺叶切除仍是规范术式（1类保举字据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率彰着低于亚肺叶切除，生活率权贵高于亚肺叶切除，因此，咫尺早期肺癌的规范术式仍为剖解性肺叶切除（1类保举字据）。关于部分中央型肺癌，在手术技艺能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为保举术式（1类保举字据）。亚肺叶切除包括剖解性肺段切除术和楔形切除术。（1）剖解性肺段切除：关于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋恭维阴性后，亚肺叶切除5年无病生活率和5年生活率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有擢升。关于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性因素占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生活时代肺段切除与肺叶切除无权贵各异，总生活时代肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在镌汰围术期风险、保留肺功能及生活率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验落幕证实。同期，亚组分析表明，对CT发扬为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行采纳性淋恭维清扫。对长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效商酌落幕炫耀，患者的5年无复发生活率和5年生活率均达到98%。（2）楔形切除：关于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术款式以楔形切除为主的5年无复发生活率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生活率和5年总生活率与肺叶切除组各异均无统计学道理。故在肺门及纵隔淋恭维评估阴性的情况下，肺楔形切除不错用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT发扬以GGO为主的NSCLC。

　　鉴于以上多项大型前瞻性临床商酌，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类保举字据）：（1）关于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃因素的非小细胞肺癌，应热烈研讨进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；对长径≤2 cm、以磨玻璃因素为主的ⅠA期周围型肺癌保举楔形切除。（2）关于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他首要吞并症不稳健进行肺叶切除术的高危患者，保举楔形切除术，其次研讨肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺内容切缘≥2 cm或≥病灶长径；（2）CT发扬纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能现象不允许，不然在不权贵增多手术风险的情况下，支吾N1、N2淋恭维进行采样。

　　3. 手术旅途：开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效率，外科医生可根据风俗和练习进度采纳手术款式（1类保举字据）。已证实胸腔镜（包括机器东谈主提拔）等微创手术安全可行，围手术期安全性优于开胸手术，恒久疗效不亚于开胸手术。因此，在技艺可行且保证根治性的前提下保举胸腔镜手术旅途（1类保举字据）。

　　4. 淋恭维清扫规范（2A类保举字据）：淋恭维清扫及采样是外科手术的必要构成部分，保举行系统性清扫或肺叶特异性清扫，保举清扫时至少包括三组纵隔淋恭维，何况必须包括第7组。关于右侧肺癌，保举可清扫的纵隔淋恭维组数为2R、4R、7、8、9组，及3A/3P组；关于左侧肺癌，保举可清扫的纵隔淋恭维组数为4L、5、6、7、8、9组。关于肺叶特异性淋恭维清扫，根据不同肺叶，清扫范围有所不同。其中，右肺上叶及右肺中世保举清扫2R、4R、7组，右肺下叶保举清扫4R、7、8、9组，左肺上叶保举清扫4L、5、6、7组，左肺下叶保举清扫7、8、9组。关于淋恭维清扫或采样的个数，咫尺未有定论，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋恭维。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前表率纵隔分期未发现淋恭维转换（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋恭维清扫较采样并未彰着升期或带来术青年活上风，但术前仅行旧例影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍保举行淋恭维清扫（1类保举字据）。术前影像学炫耀纯GGO为主（因素＞50%）且术中冰冻为伏壁助长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋恭维转换概率极低，可采纳性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋恭维。保举关于肺段切除行淋恭维清扫或采样。

　　（四）手术切除规范

　　完满切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤隔壁组织）。不管何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋恭维、淋恭维外侵犯或转换性胸腔积液或心包积液，即为不完满切除。完满切除为R0，镜下发现不完满切除或淋恭维包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。根据IASLC发表的R-un切除界说，R-un界说为如下情况：（1）断根少于3枚N1或少于3枚N2淋恭维；（2）清扫范围未达到肺叶特异性淋恭维清扫规范；（3）最高纵隔组送检淋恭维阳性；（4）支气管切缘原位癌变；（5）胸膜腔灌洗细胞学阳性。

　　（五）术后提拔颐养

　　1. 完满切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续颐养：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后如期随访（1类保举字据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后提拔颐养需行多学科评估，对每例患者评估术后提拔化疗的益处与风险。有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化细密的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］保举进行术后提拔化疗（2A类保举字据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可研讨提拔化疗（2B类保举字据）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，保举以铂类为基础的决议进行提拔化疗，不建议行术后提拔放疗（1类保举字据）。（4）ⅠB～ⅢA期术后发现EGFR明锐基因突变的患者，可行奥希替尼提拔靶向颐养（1类保举字据）。ⅡA～Ⅲ期术后发现EGFR明锐基因突变的患者，可行埃克替尼提拔靶向颐养（1类保举字据）。ⅠB～ⅢA期术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼提拔靶向颐养（1类保举字据）。ⅡA～Ⅲ期术后如PD-L1抒发阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠提拔颐养（2A类保举字据）。

　　2. 非完满切除切缘阳性NSCLC的后续颐养：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可采纳再次手术或局部放疗（2B类保举字据）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可采纳再次手术或局部放疗，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危机因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化细密的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋恭维状态Rx］可研讨进行术后提拔化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可研讨提拔化疗（2B类保举字据）。ⅡA期患者均应进行提拔化疗（2A类保举字据）。（3）ⅡB期R1切除患者可采纳再次手术和术后提拔化疗，或同步或序贯放化疗；R2切除患者可采纳再次手术和术后提拔化疗，或者同步放化疗（2A类保举字据）。

　　（六）同期多原发癌（2B类保举字据，图6）

　　1. 诊断：多原发癌界说为以下4项特征之一。（1）各癌灶组织学类型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遗传特征；（3）各癌灶由不同原位癌发祥；（4）各癌灶组织学类型雷同期，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋恭维转换及无全身转换。

　　2. 分期：针对每一个病灶进行TNM分期（2A类保举字据）。

　　3. 颐养：首选外科手术颐养。（1）优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生活及稳健无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类保举字据）。（2）次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法一都切除病灶时，建议6～12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类保举字据）。

　　（七）不适捏术或拒却手术的早期NSCLC保举放射颐养

　　不适捏术或拒却手术的早期NSCLC的放射颐养，首选SBRT（1类保举字据），顺应证包括：（1）不耐受手术的早期NSCLC（乐龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期）；（2）可手术但拒却手术的早期NSCLC；（3）不成延迟或拒却接受病理诊断的临床早期肺癌在快活下列条目的情况下，可研讨进行SBRT颐养：①明确的影像学诊断，病灶在恒久随访（＞2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或出现旯旮毛刺样改造等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强1～3 mm薄层CT和全身PET-CT）指示恶性；②经肺癌多学科互助组盘问详情；③患者及家属充分知情喜悦。（4）相对顺应证：①T3N0M0期；②同期性多原发NSCLC。

　　二

　　Ⅲ期NSCLC患者的抽象颐养

　　（一）可切除类Ⅲ期NSCLC（图7、8）

　　根据第9版TNM分期，Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0～1、部分T1N2b和T2N2，以及少部分ⅢB期（指T3～4N2，N2为单一淋恭维转换且长径＜3 cm，T4为肿瘤长径突出7 cm）。外科的扮装主要取决于肿瘤的可切除性。多学科抽象颐养的模式是除外科为主的抽象颐养。是否可外科手术切除需要多学科团队抽象评估。

　　1. 手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，保举使精心电图和肺功能检查进行评估（1类保举字据）。由于ⅢA期患者术后需行提拔颐养，因此术前应试虑患者的残肺功能是否不错耐受化疗和放疗（2A类保举字据）。术前须摒除患者其他器官的严重吞并症，包括6个月内心脑血作事件（心肌梗死、中风等）、心力衰退、心律失常、肾衰退等（2A类保举字据）。乐龄患者的数据报谈较少，手术应严慎（2A类保举字据）。

　　2. 手术时机和款式：潜在可切除的驱动基因阴性患者可使用化疗或纳武利尤单抗聚集含铂双药化疗进行新提拔颐养（T2b肿瘤长径≥4 cm或N1～2淋恭维阳性，1类保举字据）、化疗聚集帕博利珠单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类保举字据）、化疗聚集度伐利尤单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类保举字据）、化疗聚集替雷利珠单抗（Ⅱ～ⅢA期，1类保举字据）、或化疗聚集特瑞普利单抗（ⅢA～ⅢB期，1类保举字据），关于接受新提拔免疫聚集化疗后的提拔颐养，可予免疫单药看护，也可进行多学科诊断后决定后续提拔颐养决议。外科医生可在抽象评估患者情况后决定手术时机（2B类保举字据）。

　　保举进行透彻的纵隔淋恭维清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋恭维，左侧清扫4L、5～9组淋恭维（1类保举字据）。保举整块切除淋恭维（2A类保举字据）。

　　手术的原则为在实足切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类保举字据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状切除，尽量幸免行全肺切除，保举患者至有条目的大型病院进行此类手术（2A类保举字据）。

　　ⅢA期可手术的NSCLC实足切除术后保举提拔含铂两药化疗（1类保举字据）。不旧例保举术后提拔放疗，建议进行多学科诊断，评估术后提拔放疗关于N2期患者的颐养获益与风险（2B类保举字据）。关于术后发现EGFR明锐基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼提拔靶向颐养（1类保举字据）。术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼提拔靶向颐养（1类保举字据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1抒发阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠提拔颐养（2A类保举字据）。

　　（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC

　　Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：根据第9版TNM分期，Ⅲ期不可切除NSCLC包括同侧多枚成团或多站纵隔淋恭维转换［部分ⅢA（T1N2b）或ⅢB（T2N2b，T3N2b，T4N2）］；对侧肺门、纵隔淋恭维，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋恭维转换［ⅢB、ⅢC（T1～4N3）］；不可或不适当切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体突出50%，臂丛神接受侵犯，食管、腹黑或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0～1）］。

　　局部晚期无法手术患者颐养方法采纳，除了需要研讨到肿瘤因素外，还需要迷惑患者一般情况和颐养前有无彰着体质下落，以及频频组织器官（如肺、脊髓、腹黑、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行抽象研讨，根据推行情况采纳放化疗剂量。

　　1. 保举根治性同步放化疗（1类保举字据）：（1）同步放疗：靶区为原发灶+转换淋恭维累及野放疗，累及野放疗不错更优化肿瘤组织剂量和频频组织的毒性剂量；PET-CT图像能彰着擢升靶区勾勒的准确性，特别是存在彰着肺不张或静脉增强禁忌证的患者。放疗剂量保举根治性处方剂量为60～70 Gy，2 Gy/次，但最好放疗剂量仍省略情，＞70 Gy不保举。临床旧例摄取三维适形放疗、调强放疗（intensity modulated radiotherapy， IMRT），但IMRT为更好的采纳，其能镌汰高等别放射性肺炎的发生，可减少不良反应，质子重离子放疗不算作旧例。（2）以铂类为主的同步化疗决议（1类保举字据）：①依托泊苷+顺铂；②长春瑞滨+顺铂；③培好意思曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；④紫杉醇类+顺铂或卡铂。建议同步放化疗时代至少完成2个周期的旧例化疗决议，也可摄取每周低剂量化疗决议。

　　2. 序贯放化疗：若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗（2A类保举字据）。放疗决议同前，增多放疗剂量有可能改善患者生活（2B类保举字据）。序贯化疗决议如下（1类保举字据）：（1）长春瑞滨+顺铂；（2）紫杉醇+顺铂或卡铂；（3）培好意思曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。建议行2～4个周期评估后重新放疗。

　　3. 诱导和巩固颐养：（1）若无法耐受放化疗抽象性颐养［患者一般情况差，伴内科吞并症，体质彰着下落和（或）患者意愿］，单纯放疗是规范颐养（2A类保举字据）。放疗决议同根治性同步放化疗中的放疗决议，增多放疗剂量有可能改善生活（2B类保举字据），最好放疗剂量省略情。（2）尽管关于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来镌汰肿瘤体积，获取化放疗同步颐养契机，但无字据炫耀诱导化疗能擢升生活获益（2A类保举字据）。（3）EGFR基因明锐突变阴性的患者：同步化放疗后保举免疫检查点阻碍剂如度伐利尤单抗进行巩固颐养（1类保举字据）；同步或序贯放化疗后保举舒格利单抗进行巩固颐养（1类保举字据），不建议放疗时代聚集免疫检查点阻碍剂颐养。（4）EGFR基因阳性的患者：同步化放疗后保举奥希替尼或阿好意思替尼巩固颐养（1类保举字据）；若不使用TKI靶向药或免疫检查点阻碍剂进行巩固颐养，关于潜在转换风险大或同步时代化疗未达到足量的患者，可研讨应用巩固化疗（2A类保举字据）。

　　三

　　Ⅳ期NSCLC患者的全身颐养（图9）

　　（一）一线颐养

　　1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养

　　（1）EGFR明锐基因突变的患者：保举使用EGFR-TKI，可采纳奥希替尼、阿好意思替尼、伏好意思替尼、瑞都替尼、瑞厄替尼、贝福替尼，也可使用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼（1类保举字据）或达可替尼（2A类保举字据）、佐利替尼（存在脑转换，1类保举字据）；也可使用奥希替尼聚集培好意思曲塞和铂类化疗药物（2A类保举字据），厄洛替尼聚集贝伐珠单抗（2A类保举字据），化疗聚集吉非替尼（PS评分为2分以下）；关于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，当先保举阿法替尼。EGFR20外显子插入突变的患者可使用埃万妥单抗聚集培好意思曲塞+卡铂（1类保举字据）。一线也曾动手化疗的过程中发现EGFR明锐基因突变的患者，保举完成旧例化疗（包括看护颐养）后换用EGFR-TKI，或者中断化疗后动手靶向颐养（2A类保举字据）。

　　（2）ALK交融基因阳性的患者：可采纳洛拉替尼、恩沙替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、伊鲁阿克、依奉阿克、克唑替尼（1类保举字据）。一线也曾动手化疗的过程中发现ALK交融基因阳性的患者，保举可完成旧例化疗，包括看护颐养后换用靶向颐养或者中断化疗后动手靶向颐养（2A类保举字据）。

　　（3）ROS1交融基因阳性的患者：保举采纳克唑替尼、恩曲替尼、安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼（1类保举字据）。

　　（4）MET14外显子越过突变的局部晚期或转换性NSCLC患者：可使用谷好意思替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼、赛沃替尼（1类保举字据）。

　　（5）BRAF V600突变阳性的晚期NSCLC患者：可使用达拉非尼聚集曲好意思替尼（2A类保举字据）。

　　（6）RET交融基因阳性的局部晚期或转换性NSCLC患者：可使用塞普替尼、普拉替尼（1类保举字据）。

　　其他非凡突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。

　　2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的颐养

　　关于PD-L1抒发阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高抒发（≥50%）的患者获益更彰着（1类保举字据）。关于PD-L1高抒发（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类保举字据）。

　　（1）PS评分0～1分的患者：保举培好意思曲塞+铂类+帕博利珠单抗化疗（1类保举字据），或培好意思曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗（1类保举字据），或培好意思曲塞+铂类+阿替利珠单抗（2A类保举字据），或培好意思曲塞+铂类+信迪利单抗（2A类保举字据），或培好意思曲塞+铂类+替雷利珠单抗（2A类保举字据），或培好意思曲塞+卡铂+舒格利单抗（2A类保举字据），或培好意思曲塞+铂类+特瑞普利单抗（2A类保举字据），或培好意思曲塞+铂类+斯鲁利单抗（2A类保举字据）；也可使用含铂两药聚集的决议化疗，化疗4～6个周期，铂类可采纳卡铂或顺铂、洛铂，与铂类聚集使用的药物包括培好意思曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇团员物胶束、吉西他滨或多西他赛（1类保举字据）；培好意思曲塞聚集顺铂不错彰着延长患者生活时代，且在疗效和镌汰不良反应方面优于吉西他滨聚集顺铂（2A类保举字据）；对不适当铂类药物颐养的患者，可研讨非铂类两药聚集决议化疗，包括吉西他滨聚集长春瑞滨或吉西他滨聚集多西他赛（1类保举字据）。关于无禁忌证患者可采纳贝伐珠单抗或重组东谈主血管内皮阻碍素，与化疗联用并进行看护颐养（1类或2A类保举字据），紫杉醇及卡铂为保举决议（1类保举字据），禁忌证包括中央型肺癌、近期有行径性出血、血小板镌汰、难以收尾的高血压、肾病抽象征、血栓关系事件、充血性心力衰退、抗凝颐养等。

　　（2）PS评分2分的患者：保举单药颐养。与最好撑持颐养比拟，单药化疗不错延长患者生活时代并擢升生命质料。可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培好意思曲塞（2A类保举字据）。

　　（3）PS评分3～4分的患者：不建议使用细胞毒类药物化疗。此类患者一般不成从化疗中获益，建议摄取最好撑持颐养或参加临床试验。

　　（4）一线化疗4～6个周期达到疾病收尾（实足缓解、部分缓解和褂讪）且PS评分好、化疗耐受性好的患者：可采纳看护颐养。同药看护颐养的药物为帕博利珠单抗+培好意思曲塞、阿替利珠单抗+培好意思曲塞、卡瑞利珠单抗+培好意思曲塞、信迪利单抗+培好意思曲塞、替雷利珠单抗+培好意思曲塞、舒格利单抗+培好意思曲塞、特瑞普利单抗+培好意思曲塞、斯鲁利单抗+培好意思曲塞、培好意思曲塞、吉西他滨或贝伐珠单抗（1类保举字据），换药看护颐养的药物为培好意思曲塞（1类保举字据）。

　　3. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的颐养

　　关于PD-L1抒发阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高抒发（≥50%）的患者获益更彰着（1类保举字据）。关于PD-L1高抒发（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类保举字据）。

　　（1）PS评分0～1分的患者：保举紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗化疗（1类保举字据），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗（1类保举字据），或紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗（2A类保举字据），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（2A类保举字据），或紫杉醇+卡铂+舒格利单抗（2A类保举字据），或白卵白紫杉醇+卡铂+斯鲁利单抗（2A类保举字据），或紫杉醇+卡铂+派安普利单抗（2A类保举字据）。也可使用含铂两药聚集的决议化疗，化疗4～6个周期，铂类可采纳卡铂、顺铂、洛铂或奈达铂，与铂类聚集使用的药物包括紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇团员物胶束、吉西他滨或多西他赛（1类保举字据）或白卵白紫杉醇；对不适当铂类药物颐养的患者，可研讨非铂类两药聚集决议化疗，包括吉西他滨聚集长春瑞滨或吉西他滨聚集多西他赛。

　　（2）PS评分2分的患者：保举单药化疗。与最好撑持颐养比拟，单药化疗不错延永生活时代并擢升生活质料，可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛（2A类保举字据）。

　　（3）PS评分3～4分的患者：建议摄取最好撑持颐养或参加临床试验。

　　（4）一线化疗4～6个周期达到疾病收尾（实足缓解、部分缓解和褂讪）且PS评分好、化疗耐受性好的患者：可采纳看护颐养。同药看护颐养的药物为帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、舒格利单抗、斯鲁利单抗、派安普利单抗、吉西他滨（1类保举字据），也可采纳多西他赛（2A类保举字据）。

　　4. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养

　　尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率彰着高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变落幕撑持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。保举对不抽烟、小标本或羼杂型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAFV600和MET14外显子越过突变检测（2A类保举字据）。鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者颐养方法。

　　（二）二线及后线颐养

　　当先积极荧惑后线患者参加新药临床试验。

　　1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养

　　（1）EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：若是一线未使用EGFR-TKI，二线颐养时建议当先使用EGFR-TKI（1类保举字据）。EGFR20外显子插入突变的患者含铂化疗后进展，或不耐受含铂化疗可使用舒沃替尼（1类保举字据）。一线使用EGFR-TKI后疾病进展患者，根据进展类型分为寡进展型、平凡进展型。①若为寡进展型，可连接原EGFR-TKI颐养±局部颐养（2A类保举字据）。颐养后再次进展，若一线使用一代/二代EGFR-TKI保举二次活检以检测T790M突变状态。若一线使用三代EGFR-TKI颐养后再次进展，保举含铂双药化疗聚集或不聚集贝伐珠单抗或聚集信迪利单抗及贝伐珠单抗（2A类保举字据），依沃西单抗聚集培好意思曲塞和卡铂（1类保举字据）。②若为平凡进展型，一代/二代TKI耐药后保举二次活检以检测T790M突变状态，T790M阳性者，保举奥希替尼或阿好意思替尼、伏好意思替尼、贝福替尼颐养、瑞都替尼、瑞厄替尼、利厄替尼（1类保举字据），T790M阴性者及一线使用三代EGFR-TKI进展后，保举含铂双药化疗聚集或不聚集贝伐珠单抗或聚集信迪利单抗及贝伐珠单抗（2A类保举字据）、依沃西单抗聚集培好意思曲塞和卡铂（1类保举字据）。EGFR-TKI和含铂化疗颐养失败后可使用芦康沙妥珠单抗（1类保举字据）。三线PS评分0～2分可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下保举使用安罗替尼（2A类保举字据）。

　　（2）ALK交融基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：若是一线未使用ALK-TKI，二线颐养时建议当先使用ALK-TKI，也可使用含铂双药化疗（1类保举字据）。一线克唑替尼颐养出现疾病进展者，若为寡进展保举连接口服克唑替尼±局部颐养（2A类保举字据）；若为快速进展者，保举洛拉替尼、阿来替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼或布格替尼或伊鲁阿克颐养（1类保举字据），也可接受含铂双药化疗（2A类保举字据）。在无禁忌证的情况下，三线可使用安罗替尼（2A类保举字据）。

　　（3）KRAS G12C突变的晚期NSCLC患者：一线系统性颐养进展后可使用氟泽雷塞（1类保举字据）、格索雷塞（1类保举字据）。

　　（4）ROS1基因重排阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：若一线接受克唑替尼颐养后进展者，建议接受恩曲替尼（2A类保举字据）、他雷替尼（2A类保举字据）或含铂双药化疗（2A类保举字据）。在无禁忌证的情况下，三线保举使用安罗替尼（2A类保举字据）。

　　（5）RET交融基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：一线铂类化疗进展后可使用普拉替尼、塞普替尼（2A类保举字据）。

　　（6）HER-2突变的晚期NSCLC患者：一线系统性颐养进展后可使用德曲妥珠单抗（1类保举字据）。

　　（7）NTRK交融的局部晚期或转换性非鳞状细胞癌患者：动手颐养进展后可使用恩曲替尼（2A类保举字据）、拉罗替尼（2A类保举字据）。

　　2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的颐养

　　PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫颐养，保举二线颐养使用纳武利尤单抗（1类保举字据）、或替雷利珠单抗（2A类保举字据）。PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛（1类保举字据）或培好意思曲塞（2A类保举字据）单药化疗。关于PS评分＞2分的患者，二线建议最好撑持颐养。若前期未使用培好意思曲塞或多西他赛单药颐养者，三线可接受培好意思曲塞或多西他赛单药颐养（2A类保举字据），或在无禁忌证的情况下保举使用安罗替尼（2A类保举字据），后线建议最好撑持颐养。

　　3. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养

　　关于EGFR明锐基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，若是一线未使用EGFR-TKI，二线颐养时建议当先使用EGFR-TKI（2B类保举字据）。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的颐养。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下保举使用安罗替尼（2A类保举字据）。

　　4. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的颐养

　　PS评分0～2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，若是未接受过免疫颐养，保举二线颐养使用纳武利尤单抗（1类保举字据）、或替雷利珠单抗（2A类保举字据）。PS评分0～2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗（1类保举字据）。关于PS评分＞2分的患者，二线及后线建议最好撑持颐养。三线在无禁忌证的情况下保举使用安罗替尼（2A类保举字据）。

　　关于接受可能引起中、高度中性粒细胞减少伴发烧风险的化疗决议的患者，可研讨驻扎性使用重组东谈主粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组东谈主粒细胞集落刺激因子。

　　四

　　寡病灶转换的Ⅳ期NSCLC患者的颐养

　　寡转换分为同期性寡转换和异时性寡转换。同期性寡转换是指首次确诊时也曾出现的寡转换灶，异时性寡转换是指经过颐养后一段时代出现的寡转换灶。

　　NSCLC寡转换患者经灵验的全身颐养后，摄取放疗、手术等局部颐养技能不错带莅临床获益，多学科抽象颐养计谋不错使肺癌寡转换患者获益最大化。肺部手术前存在孑然性脏器（脑、肾上腺或骨）转换者，部分患者可根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后颐养。孑然性脏器转换灶的颐养按照部位进行：（1）脑或肾上腺转换者建议积极行局部颐养，包括手术切除脑或肾上腺转换瘤，或者脑或肾上腺转换瘤行旧例放疗/SBRT（2A类保举字据）。若患者已吞并彰着的核心神经系统症状，影像学检查指示脑转换瘤压迫水肿权贵或有中线结构偏移严重等情况，可研讨脑转换瘤手术镌汰脑疝等脑卒中风险，择期重新肺原发瘤手术（2A类保举字据）。（2）骨转换者接受放疗聚集双膦酸盐或地舒单抗颐养。关于承重骨转换灶手术加放疗可能对部分患者有匡助（2A类保举字据）。

　　肺部手术后出现孑然性脏器（脑、肾上腺或骨）转换的，应根据孑然性脏器转换灶部位进行颐养。（1）脑转换或肾上腺转换者积极行局部颐养，包括手术切除脑或肾上腺转换瘤，或脑或肾上腺转换瘤行旧例放疗/SBRT，根据情况聚集全身颐养（2A类保举字据）。（2）骨转换者接受放疗聚集双膦酸盐或地舒单抗颐养。关于承重骨转换患者可研讨转换灶手术加/或放疗，根据情况聚集全身颐养（2A类保举字据）。

　　总之，关于寡转换晚期NSCLC患者，在全身表率颐养基础上，应采纳积极的局部颐养，使患者生活获益达到最大化。

　　五

　　SCLC和LCNEC的颐养

　　（一）SCLC的颐养

　　1. 局限期SCLC患者的颐养（图10）

　　（1）可手术局限期SCLC患者（T1～2N0）的颐养：经系统的分期检查（包括胸部增强CT、腹部、盆腔增强CT、头部增强MRI或增强CT及全身骨显像；因为PET-CT对分期诊断有较好的遵循，有条目的患者可采纳PET-CT，2A类保举字据）后指示无淋恭维转换的T1～2N0的患者，保举根治性手术，术式为肺叶切除术+肺门、纵隔淋恭维清扫术（2A类保举字据）；术后病理指示N0的患者保举提拔化疗，决议包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂（2A类保举字据）；术后病理指示N1和N2的患者，保举行提拔化疗吞并胸部放疗（2A类保举字据），同步或序贯均可。提拔化疗决议保举依托泊苷+顺铂（1类保举字据）。不错根据患者的推行情况决定是否行驻扎性脑放疗（prophylactic cranial irradiation， PCI；3类保举字据）。

　　（2）不可手术局限期SCLC患者（突出T1～2N0或不妙手术的T1～2N0）的颐养：①PS评分0～2分的患者：化疗同步胸部放疗为规范颐养（1类保举字据）。化疗决议为依托泊苷+顺铂（1类保举字据）和依托泊苷+卡铂（1类保举字据）。胸部放疗应在化疗的第1～2个周期尽早介入。若是患者不成耐受，也可行序贯化放疗。放疗最好剂量和决议尚未详情，保举胸部放疗总剂量为45 Gy，1.5 Gy/次，2次/d，3周，或总剂量为60～70 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，6～8周；也可研讨54Gy，1.8 Gy/次，2次/d，3周。关于特殊的临床情况，如弘大肿瘤、吞并肺功能损害、侵犯性肺不张等，可研讨2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达实足缓解或部分缓解的患者，可研讨行PCI（2A类保举字据）。②PS评分3～4分（由SCLC所致）患者：建议应充分抽象研讨各式因素，严慎采纳颐养决议，如化疗（单药决议或减量聚集决议），若是颐养后PS评分能达到2分以下，可研讨给以同步或序贯放疗，若是PS评分仍无法归附至2分以下，则根据具体情况决定是否摄取胸部放疗。放化疗后疗效达实足缓解或部分缓解的患者，可研讨行PCI（2A类保举字据）。③PS评分3～4分（非SCLC所致）患者：保举最好撑持颐养。

　　2. 平凡期SCLC患者的一线颐养（图11）

　　（1）无症状或无脑转换的平凡期SCLC患者的颐养：①PS评分0～2分患者、PS评分3～4分（由SCLC所致）患者：保举依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗、依托泊苷+铂类+度伐利尤单抗（1类保举字据），或依托泊苷+卡铂+阿得贝利单抗（1类保举字据），或依托泊苷+卡铂+斯鲁利单抗（1类保举字据），依托泊苷和铂类聚集特瑞普利单抗（1类保举字据），依托泊苷和铂类聚集替雷利珠化疗（1类保举字据），贝莫苏拜单抗聚集安罗替尼胶囊、卡铂和依托泊苷（1类保举字据），或依托泊苷+顺铂/卡铂化疗（1类保举字据）、依托泊苷+洛铂（2A类保举字据）、伊利替康+顺铂/卡铂化疗（1类保举字据）。曲拉西利在含铂化疗±免疫检查点阻碍剂颐养前驻扎性给药，可镌汰化疗引起的骨髓阻碍的发生率（1类保举字据）。化疗后疗效达实足缓解或部分缓解的患者，若是远方转换灶得到收尾，且一般状态较好，可研讨加用胸部放疗（2A类保举字据）；酌情严慎采纳PCI（2A类保举字据）。②PS评分3～4分（非SCLC所致）患者：保举最好撑持颐养。

　　（2）局部症状的平凡期SCLC患者的颐养：①上腔静脉抽象征：临床症状严重者保举先放疗后化疗（2A类保举字据）；临床症状较轻者保举先化疗后放疗（2A类保举字据），同期给以吸氧、利尿、平稳、止痛等对症颐养。局部放疗的放射野应包括原发灶、所有这个词纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在映照野内；放疗初期可能出现局部水肿加剧，必要时可使用激素和利尿剂提拔颐养；首次化疗应具有冲击性。放化疗收尾后，根据患者具体情况决定是否行PCI（2A类保举字据）。②脊髓压迫症：如无特殊情况，患者应当先接受局部放疗，收尾压迫症状，并给以化疗（2A类保举字据）。由于脊髓压迫症的患者生活时代较短，生命质料较差，是以关于胸部放疗和PCI的采纳需抽象考量多方因素，考究采纳（信得过足缓解或部分缓解的患者不错放疗），但频频不建议手术减压颐养。③骨转换：保举化疗+局部姑息外映照放疗±双膦酸盐或地舒单抗颐养（2A类保举字据）；骨折高危患者可采纳骨科固定。④侵犯性肺不张：保举化疗+胸部放疗（2A类保举字据）。2个周期化疗后进行放疗易于明确病变范围，放松映照体积，使患者能够耐受和完成放疗。

　　（3）脑转换患者的颐养：①无症状脑转换患者：全身化疗收尾后接受全脑放疗（2A类保举字据），若为脑寡转换，也不错研讨立体定向放射外科颐养（2B类保举字据）。②有症状脑转换患者：保举全脑放疗与化疗序贯进行（2A类保举字据），颐养后疗效达实足缓解或部分缓解的患者，若为脑寡转换，也不错研讨立体定向放射外科颐养（2B类保举字据）。

　　3. SCLC患者的PCI

　　制定PCI的颐养决策时应与患者和家属充分相易，根据患者的具体情况，衡量轻重后详情。关于实足切除的局限期SCLC，根据推行情况决定是否接受PCI颐养（3类保举字据）；关于获取实足缓解、部分缓解的局限期SCLC，保举PCI（2A类保举字据）；关于平凡期SCLC，酌情研讨PCI（2A类保举字据）。不保举年岁＞65岁、有严重的吞并症、PS评分＞2分、神经剖析功能受损的患者行PCI。PCI应在化放疗收尾后3周独揽时动手，PCI之前应行脑增强MRI检查，如证实无脑转换，可动手PCI，有技艺条目的医疗中心也可研讨基于海马保护的PCI。PCI的剂量为25 Gy，2.5 Gy/次。

　　4. 二线颐养

　　含铂化疗中或化疗后疾病进展可研讨使用芦比替定（1类保举字据）。（1）一线颐养后6个月内复发的PS评分0～2分患者：保举采纳静脉或口服拓扑替康化疗（2A类保举字据），也可保举患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康（2A类保举字据）、紫杉醇（2A类保举字据）、多西他赛（2A类保举字据）、长春瑞滨（2A类保举字据）、吉西他滨（2A类保举字据）、替莫唑胺（2A类保举字据）、环磷酰胺聚集多柔比星及长春新碱（2A类保举字据）。PS评分2分的患者可酌情减量或集落刺激因子撑持颐养。（2）一线颐养后6个月以上复发患者：可研讨选用原一线颐养决议。

　　5. 三线颐养

　　保举安罗替尼口服（1类保举字据）或参加临床试验。

　　6. 老年SCLC患者的颐养

　　关于老年SCLC患者，不成仅根据年岁详情颐养决议，根据机体功能状态领导颐养更有道理。若是老年患者有日常生活自颖悟商、膂力现象细密、器官功能相对较好，应当接受规范聚集化疗（如有指征也可放疗），但因老年患者可能出现骨髓阻碍、乏力和器官功能受损的概率更高，是以在颐养过程中应严实不雅察。

　　（二）肺LCNEC患者的颐养

　　肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%，咫尺尚无谐和的颐养规范，内科颐养可摄取依托泊苷+铂类决议颐养（2B类保举字据）。

　　（三）转换性SCLC患者的颐养

　　转换性SCLC主要发生在佩带EGFR明锐突变经EGFR-TKI颐养之后耐药的肺腺癌患者，发生率3%～14%，一般在TKI颐养后发生，中位时代18个月，其他非凡突变也有报谈。EGFR-TKI耐药后快速进展的转换性SCLC患者，可采纳规范的SCLC化疗决议，渐渐进展的SCLC患者，可摄取规范的SCLC化疗决议±EGFR-TKI颐养。

　　第七部分

　　随访

　　一

　　Ⅰ～Ⅱ期（动手颐养为外科手术±化疗或SBRT颐养后）和可手术切除ⅢA和ⅢB期NSCLC R0切除术后，无临床症状或症状褂讪者

　　1. 前3年：3～6个月随访1次，抽烟情况评估（荧惑患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

　　2. 第4、5年：1年随访1次，抽烟情况评估（荧惑患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

　　3. 5年以上：1年随访1次，抽烟情况评估（荧惑患者戒烟），病史、体格检查；低剂量非增强胸部CT（2B类保举字据）。

　　二

　　局部晚期NSCLC（不可手术的ⅢA期和ⅢB期）放化疗后，无临床症状或症状褂讪者

　　1. 无临床症状或症状褂讪者：每8～12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；参加临床试验者，随访应除名临床商酌决议进行。

　　2. 临床出现新的症状和（或）症状加剧者：立即随诊，是否行CT、MRI等检查由临床医生决定（2B类保举字据）。

　　三

　　Ⅳ期NSCLC患者全身颐养收尾后

　　1. 无临床症状或症状褂讪者：每8～12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；伴有脑、骨转换者需要复查脑MRI和全身骨扫描；参加临床试验者，随访应除名临床商酌决议进行。

　　2. 临床出现新的症状和（或）症状加剧者：立即随诊，是否行CT、MRI检查由临床医生决定（2B类保举字据）。

　　本指南强调了肺癌筛查、诊断、病理、颐养和随访等诊治方法在国内应用的表轻易及可及性，以国度批准的应用指征为原则及准绳，以国内推行可应用的药品为基础，迷惑海外会议上发表的中国内行基于中国患者的最新肺癌诊疗关系基础商酌敷陈以及中国肺癌领域内行在昔时1年中取得的学术进展，在2024版块基础上进行更新，最终酿成2025版肺癌临床诊疗指南。

　　参考文件略

　　着手：中华肿瘤杂志 九游会体育